Esaminiamo le varie tecniche di fecondazione assistita. Scopriamo come avviene l’inseminazione artificiale omologa o eterologa, intracorporea o in vitro, quali sono i rischi, le possibilità di successo e le normative vigenti in Italia.
Che cosa è la fecondazione assistita?
La Fecondazione Assistita è la fecondazione dell’ovulo femminile da parte degli spermatozoi al di fuori di un rapporto etero-sessuale e fa parte della più ampia categoria della Procreazione Medicalmente Assistita. Questa raggruppa tutte quelle tecniche, qualunque sia la loro natura (chirurgica, farmacologica, ormonale, meccanica, etc.), che consentono ad una coppia sterile la procreazione, quel processo biologico che permette agli organismi viventi di perpetuare la specie generando discendenti. La fecondazione assistita è perciò un sottoinsieme della procreazione medicalmente assistita che però tratta esclusivamente il processo di fecondazione dei gameti (cellule riproduttive). Va comunque detto che nonostante tale distinzione, nell’uso comune ma non solo, spesso i due termini vengono usati in maniera indifferenziata.
Le principali tecniche: classificazione
Esistono vari criteri che consentono di diversificare le tecniche di fecondazione assistita, che si distinguono per la provenienza dei gameti, per il luogo deve avviene la fertilizzazione e per il livello e per il percorso terapeutico da seguire per ottenere il concepimento.
Provenienza dei materiali biologici: fecondazione omologa o eterologa
In base a tale criterio si può avere:
- Fecondazione Assistita Omologa. Se il materiale biologico, e quindi seme ed ovuli, appartiene ai genitori del nascituro.
- Fecondazione Assistita Eterologa. Se il materiale biologico non appartiene ad uno dei due genitori o a nessuno dei due.
Naturalmente solo nel caso di fecondazione assistita omologa il nascituro presenterà il patrimonio genetico dei genitori. La fecondazione assistita eterologa comunque in Italia è vietata dalla legge.
Luogo dove avviene la fecondazione: corpo femminile o in vitro
Secondo tale criterio si può perciò avere:
- Fecondazione assistita intracorporea. E’ tale se i gameti (uovo e spermatozoi) vengono fatti incontrare in maniera artificiale ma all’interno del corpo femminile ed inoltre il processo di fecondazione prosegue in maniera non artificiale.
- Fecondazione assistita extracorporea. In questi casi l’ovulo e lo spermatozoo vengono uniti in provetta dove iniziano anche i primi stadi di segmentazione cellulare. Successivamente l’embrione così formato viene impiantato nell’utero femminile nella speranza che attecchisca.
Percorso terapeutico naturale o artificiale: fecondazione di I, II e III livello
Una ulteriore diversificazione viene anche fatta in funzione del livello di trattamento. Secondo tale criterio si ha:
Tecniche di I livello
Sono essenzialmente due.
Inseminazione semplice. E’ la più immediata. Consiste nell’avere rapporti sessuali mirati (in momenti prefissati) controllando con una ecografia l’avvenuta ovulazione o dopo aver indotto la ovulazione alla donna stimolandola con una opportuna terapia ormonale.
Inseminazione artificiale Intra Uterina o utilizzando un acronimo anglosassone IUI (Intra Uterine Insemination). Consiste nell’introdurre nell’apparato genitale/riproduttivo della donna liquido seminale dell’uomo prelevato con un apposito e sottile catetere. Generalmente lo sperma viene iniettato direttamente nell’utero durante la fase dell’ovulazione. L’inseminazione non è dolorosa, ne particolarmente invasiva. Viene realizzata in ambulatorio medico con una cannula apposita e non richiede ne ricovero, ne anestesia. Necessita però generalmente di un protocollo preparatorio che consiste in:
- Stimolazione delle ovaie femminili con adeguata terapia ormonale per indurre l’ovulazione. Detta stimolazione si rende necessaria se la donna presenta problemi di ovulazione.
- Trattamento del liquido seminale maschile prelevato con apposito catetere onde selezionare e concentrare gli spermatozoi più mobili. Condizione che è essenziale per il buon esito della fecondazione. Uno dei fattori infatti che con elevata probabilità si traduce in infertilità è la ridotta mobilità degli spermatozoi.
Fecondazione assistita con tecniche di II livello
Anche queste tecniche sono essenzialmente due e precisamente:
FIVET. Fertilizzazione In Vitro e Trasferimento degli embrioni. Si parte con la stimolazione con opportuna terapia farmacologica ad una ovulazione multipla nella donna. In tal maniera si rendono disponibili e poi si possono prelevare attraverso la vagina più di un ovocita (in maniera da poter sopperire a possibili fallimenti conseguenti alla difficoltà dell’impianto ed all’elevata percentuale di mancato attecchimento). La legislazione italiana vigente consente il prelievo di massimo 3 ovociti. Contemporaneamente si preleva lo sperma che viene trattato concentrando gli spermatozoi più mobili. Si pone in uno speciale terreno di coltura gli ovociti e gli spermatozoi trattati. Dopo circa 2/5 giorni quando la fecondazione è avvenuta ed è già iniziata la divisione cellulare si trasferiscono i tre embrioni nell’utero sempre per via transvaginale. Attualmente la FIVET è latecnica più utilizzata in Italia ma presenta una serie non indifferente di problemi. Tra questi il più importante è una consistente percentuale di insuccessi dovuti essenzialmente alla difficoltà di attecchimento del’embrione alla parete della cavità uterina. In aggiunta vi è la restrizione del legislatore al numero di embrioni che possono essere trattati che non deve superare le tre unità. Embrioni che non possono neppure essere congelati per un successivo reimpianto nel caso di insuccesso. Ed ancora la terapia di stimolazione ovarica può comportare serie complicanze. Complicanze che in qualche caso limite possono mettere a repentaglio la vita della donna per i problemi di tromboembolia che derivano dalla compromissione del processo di coagulazione che il trattamento ormonale induce.
GIFT. Gamete Intra-Fallopian Transfer. La traduzione in italiano suona come Trasferimento Intratubarico dei Gameti. E’ una tecnica che è una via di mezzo tra l’inseminazione intra uterina e la FIVET. Con questa tecnica vengono iniettati nelle tube della donna sia lo sperma e quindi gli spermatozoi che gli ovuli. Ovviamente anche questo trattamento prevede un momento preparatorio che consiste nella: induzione farmacologica all’ovulazione, aspirazione degli ovuli, preparazione del liquido seminale con concentrazione degli spermatozoi ad alta mobilità e finale ed immediato inserimento nelle tube insieme agli ovociti. La tecnica è mini invasiva perchè presuppone sia l’aspirazione degli ovociti che l’inserimento della coltura ovociti spermatozoi per via laparoscopica. Ossia in anestesia locale viene praticato un piccolo foro sull’addome delle dimensioni di qualche millimetro ed attraverso questo si passa un laparoscopio che reca una telecamera miniaturizzata che trasferisce su un monitor esterno le immagini. Le operazioni vengono così svolte dall’esterno evitando di praticare una laparotomia ossia una apertura dell’addome. In questo modo i tempi di recupero sono rapidissimi. La GIFT utilizzando i gameti non ha le implicazioni etiche della FIVET che invece lavora con gli embrioni che in un paese cattolico come l’Italia vengono considerati individui a tutti gli effetti. Inoltre la GIFT può vantare nei confronti della FIVET una maggiore fisiologicità in quando la fecondazione avviene interamente nel corpo femminile. Questa condizione sembra assicurare alla tecnica una maggior percentuale di successi, ma sulla veridicità di tali dati esistono opinioni contrastanti ed inoltre la percentuale di gravidanze extra uterine è elevata.
Fertilizzazione con tecniche di III livello
Sono tecniche che contemplano la micromanipolazione sia dei gameti che degli embrioni.
La più comune è la ICSI o Iniezione Intracitoplasmatica di spermatozoi. Con questa tecnica per ovviare ai problemi di ridotta mobilità degli spermatozoi questi ultimi vengono iniettati direttamente nel citoplasma dell’ovocita ossia all’interno della membrana cellulare. L’operazione avviene in una speciale attrezzatura denominata micromanipolatore. Essa consiste nell’iniettare all”interno dell’uovo con l’aiuto di un ago cavo di dimensioni microscopiche uno spermatozoo. Il giorno successivo se la fertilizzazione è avvenuta la cellula uovo presenterà due nuclei uno col patrimonio genetico della madre ed uno con quello del padre. Dopo un po’ di ore i due nuclei si uniscono e la cellula inizia a dividersi. Dopo circa 72 l’embrione è pronto per essere impiantato nell’utero. Generalmente si prelevano più ovociti e si scelgono 2 tra gli embrioni che presentano le caratteristiche più promettenti e li si impiantano nell’utero. La ICSI è la tecnica di fecondazione assistita più utilizzata nel mondo.
Fecondazione assistita e legge 40.
La fecondazione assistita è regolata dalla legge 40 del 19 febbraio 2004. Essa oltre a stabilire il fine della fecondazione delimita le tecniche medico / chirurgiche che hanno lo scopo di ovviare alla sterilità / infertilità delle coppie e assicurarne una discendenza.
Riassumendo in maniera drastica la legge sancisce i seguenti punti cardini:
- Lo stato nel rispetto di tutti i soggetti e quindi anche del concepito favorisce tutti gli interventi in grado di ridurre l’incidenza della infertilità e sterilità. E quindi promuove ricerche sulle possibili cause della condizione. Affermazione che consente alle coppie che si sottopongono ai trattamenti di fecondazione assistita di poter usufruire dellacopertura del Sistema Sanitario Nazionale.
- Le tecniche di fecondazione assistita possono essere applicate solo a coppie con le seguenti caratteristiche:maggiorenni formate da individui di sesso diverso,coniugati o non ma comunque conviventi, in età fertile ed in vita.
- La fecondazione eterologa viene proibita.
- Le tecniche di eugenetica sono proibite. Dove dette tecniche sono tese ad eliminare o promuovere, con selezioni delle linee germinali, caratteri ritenuti negativi o positivi.
- La crioconservazione degli embrioni è proibita. La crioconservazione è una tecnica di congelamento in azoto liquido degli embrioni che consente di conservarli per 5 anni. Dopo cinque anni gli embrioni andrebbero distrutti. Questa situazione è sentita da una parte della popolazione italiana come un omicidio. Costoro infatti considerano l’embrione alla stregua di un individuo e pertanto assimilano la sua distruzione ad un omicidio. Per ovviare a ciò la legge vieta la crioconservazione tranne che per una grave e documentata causa di forza maggiore che non era stata possibile prevedere al momento dell’inizio delle tecniche di fecondazione.
Si è tentato di abrogare e modificare le restrizioni imposte dalla legge 40 con 4 referendum che non raggiunsero il quorum e che si tennero il 12 e 13 giugno del 2005. Allo stato odierno pertanto, perdurando il vigore di detta legge, molte coppie tra cui alcune dello stesso sesso ma anche singles si recano in paesi dove vige un diritto meno restrittivo in materia di fecondazione nella speranza di poter procreare. Il fenomeno è così consistente che i giornali hanno coniato a tale proposito il termine di turismo riproduttivo.
Fecondazione Assistita e SSN.
La fecondazione assistita viene praticata con spese a carico del SSN in speciali centri convenzionati per i quali è stato istituito dall’Istituto Superiore di Sanità lo speciale Registro Nazionale procreazione medicalmente assistita, contattabile al sito: http://www.iss.it/rpma/, dove sono rilevabili la maggior parte delle informazioni necessarie compresa una mappa dei centri.